安全心理

2. 瞭解人類的行為特性而引起的失誤。如看錯、聽錯、說錯、記錯、做錯等均為常見的錯誤現象。

一九三一年，美國工業安全之父韓笠琦(H.W.Heinrich)研究七萬五千個工業意外事故個案，推論出不安全行為佔事故因素的88%。雖然此數字迭有爭議，但無人否認工作場所之不安全行為是很重要的事故肇始者，而不安全行為的主體是人，再好的安全防護措施，也難免因人為失誤而造成事故。印度波布耳事件即是最佳佐證。布魯緬梭(M.Blumenthal)對事故所提系統模式理論(見圖1)，也可以說明安全的關鍵是人。該理論認為人的生活環境、工作場所或社會大系統中，人的表現能力，是造成事故與否的重要因素。無論系統的要求多高，只要人的表現能力更高，就可以保持安全。在鄉村車少的道路開車，只要注意就很平安，但在高速公路上，人就要非常專心，隨時準備應付狀況，才能平安。前者對人的表現能力要求較後者為低。

對於人而言，安全有三個層面，即心理的、生理的，及社會(環境)的安全(圖2)。社會的安全，包括與環境、設備、能量等有關的安全。例如八十年十一月造橋火車事故，百餘人因社會的不安全而傷亡，並非他們自身的不安全的傷亡。至於生理的安全，像酒醉的人較無安全意識，常會有偏差行為或失誤行為而造成意外。一般而言，身體狀況正常良好的人，反應能力較佳，比較安全。最後是心理的安全，這與人的個性、態度、情緒、精神、意志都有關。一般心理健康的人較易獲得安全保障。

安全的三個層面，心理、生理及社會層面，其實是安全成功的三個主要因素。其關係及內涵可以圖3說明之。由圖3可以明顯看出作業場所影響工作人員在生理或社會表現的是心理層面的因素，人的知識、技能、態度、情緒、動機、人格特質，認知及智慧才是安全成功的關鍵。人的這些內在的部份，不像外顯的行為一目了然，需要主管人員的慧心，否則無法瞭解清楚，而這也是為何歐美工安界非常重視員工協助方案的原因！

杜邦公司的STOP會受工安界重視，是由於杜邦深信圖4之事故比例關係。

圖4，可以明白不安全行為是事故的主要原因，而這也是歐美工安大師如Dr.Dan Petarson等人大力倡導以行為當作安全基礎的緣故。事實上，統計資料告訴我們杜邦的事故有下列比例：

其他學者的研究亦顯示，85% ~ 90% 的事故是由不安全行為引起。所以對於員工的心理造成的不安全行為就格外值得主管人員加以重視。

依人類的行為特性而引起的失誤稱為人為失誤(human error)，從心理學觀點來說，人類本來就有許多缺點，例如看錯、聽錯、說錯、記錯、做錯等均為常見的人為失誤；因此說人不犯錯才怪，人為失誤所引起的錯誤作業、操作、判斷等往往是造成災害事故的主因。

然而大多數的錯誤及人為失誤，幾乎都起因於不注意、錯覺或者是偷懶、任性、急躁、心猿意馬、弄錯、疏忽等人性弱點的心理作用，基於災害預防觀點，若想預防或消除工作場所可能有的危險因素，就得將人類失誤行為的「心理」予以分析，深入瞭解其特性，才能辦得到。有關常見的人類行為特性，就安全心理學觀點，說明如下：

物理上客觀的事實，與心理上主觀的事實之間的差異，在心理學上稱為「錯誤現象」或錯覺。可見人類無法把一切事實都正確掌握，並下達正確判斷而付諸行動。下面列舉幾種常見現象來說明：

當你看圖5垂直線上之黑點時，而側的點看來比較近，此一現象稱為遠近距離反轉現象，信號燈之遠近，因為架線及支柱而有反轉之錯誤，此一錯覺現象常為發生災害的原因之一。又如圖6中之○印看來有時浮現於前面，有時則沈於背面的現象。

圖7垂直線CD和水平線AB完全相等，但看起來CD線比AB線較長，在幾何學上看來長度一樣，但人類的視覺感受則不一樣長。

相同距離，有些色看起來近，有的感覺較遠，具體說來有色的比無色的、色暗的比色亮的都更為醒目。交通號誌或警告燈之所以使用紅和黃色燈的原因。信號機的色燈，一般依紅、黃、綠的順序看起來有較近的感覺。需在瞬間判斷信號時此種現象與遠近反轉現象會有重覆，而常造成遠近判斷之錯誤。

長度相同的鉛筆，以判斷觀察為2公尺時，在1公尺之距離應為1/2大小，但其實際感覺看來是同樣長度的鉛筆。日常穿衣服的經驗，同樣形態、大小，白色看來比黑色大，黃色、紅色看來更大，而綠色則較小，光度明亮者看來較大，暗時則較小。豎立在高處之電線桿，如倒置於地面時會發現其長度變的更短。圖8之正方形豎立為直立之菱形時，菱形的面積或邊長看來較大。

耳朵對聲音判斷的方向和距離之正確度也有顯著錯覺，特別是容易受聆聽者的心態影響而造成錯誤。例如聽到電視上歌星從口唱出的歌聲，但聲音實際上並非從畫面出來，而是由音箱出來。

人之觸覺因人體部位而異，例如舌頭先端最敏銳，背部和大腳則較遲鈍。例如以二根牙籤，兩端大小1厘米至50厘米，對身體各部位刺激時，觸知覺有不同的感受，可以理解。

相同之時間則有長或短之感覺，例如，空虛、單調、沒興緻時的時間，感覺得比實際的時間為長。從以上錯覺現象看來「人當然會有錯誤」有錯覺才是正常。就安全管理觀點而言，人類的行為特性，值得吾人探討。

選擇並集中於環境中之部份(或某一特定對象)刺激反應的心理活動現象即稱為注意。注意是「限定於少數特定的目標，如知覺及思考等，所作選擇之機能」。「特定對象是朝意識方向識別了解或努力於想要識別之事」。在我們心中操作的範圍內，並非能全部明瞭或正確地處理事物。特別是傾向於意識的部份，即使了解，而對於其他部份常有模糊之情況。隨著脫離意識的焦點，而變成逐漸不明瞭，最後超越意識之範圍外。注意也被稱為「造成明瞭的意識狀態之能動作用，或者眼前的明瞭意識狀態」，「將有些情報選擇性的接受容納，同時將其他的情報抑制的選擇性集中的狀態或心態」。其次將注意以五種性質的角度觀察。

注意的範圍，依人而有相當大的差異之外，不斷地擺動或改變中。注意的範圍依瞬間露出器如圖13所展示，同時能觀察之注意範圍，在一般成人平均為六個左右。對具有觀察六個能力者，如到七~八個的話，變成只能正確讀出四~五個而已。同樣的心理學實驗很多，都可以證明知覺範圍是有界限的。

在數字的記憶上，將數字以1秒間隔，不依一個字一個字的拍子，以「5,7,2,4,6,1」讓之傾聽，重覆叫唱觀察時，正答的範圍大約到6個左右。正答在6個者，增加到7~8字時，變成只能約4~5字左右唱出正確順序。

人類雖對眼前的行為及動作會承受有意義的刺激，但對認為沒有關係的刺激幾乎都予以排除。因對眼前的行為只選擇必要的部份，故對一方予以注意時．當然另一方就會不注意。注意的範圍與集中之關係呈現逆相關，依某對象之集中注意程度、其明瞭度也增加，反應時間也變快，注意的範圍變狹。注意範圍變廣泛時，對個別刺激的了解度會減低，反應時間也變慢。

引導注意之眼神焦點為視線。符合視線的焦點時清晰可見，離開視線部份則幾乎看不見。人類因具有雙眼，幾乎200度的範圍是看得見。但是200度視野並非全部都看得見。能明顯看到部份是向著眼睛方向的小範圍，遠離視野部份則變成模糊或看不見的狀態。

對一事物的注意，到底能持多久可從實驗得知。圖14及圖15的場合，任一圖形即使時間不變，暫時注視時會有交互反轉現象。任一方即使想努力固定注意力也是不可能的。注意會呈波浪式變動。

如圖16，注意及不注意，緊張及弛緩的現象形成一般之旋律化波動者。注意之後會形成不注意現象，緊張之後必要產生弛緩現象，此為人類一般自然意識之現象。

此種意識之強弱變化是無法避免的。不注意時也依自然法則所生之自然現象由之。料想已注意，可是查看時，常有忘記重要的事情的情事發生。關於一連續性作業時間的實驗，調查作業效率低下是何時出現時，結果發現是在三十分鐘前後發生，故三十分鐘前後被認為是精神持續的限界。問題是不注意波與危臉作業及狀態重覆時則變為事故發生之原因。察覺注意時，手已被挾傷之事故經常發生。為了從事安全的作業，危險的狀況及不注意不應讓之結合是重要的。

發生事故和災害時，往往常將其原因歸咎於「個人的不注意」但是難道有人會願意不注意而任由災害發生嗎?其實不注意亦是不完美人類極為正常的現象，「為什麼會不注意」首先應找出引起不注意的真正原因，並採取有效的對策來消除不注意，才是根本之道。

不注意是結果並不是原因，引起不注意的真正原因是什麼?才是值得我們探討的問題。注意有範圍性、選擇性、方向性、變動性、旋律性等性質。在心理學上，引起不注意的原因，可以分為人本身(內在原因)和環境因素(外在原因)兩方面。

首先就物體之機械、設備、環境、原材料等來採取安全對策。

a. 利用刺激對象的性質─設置原色的標示，如交通號誌採用紅、綠、黃色。

採取硬體對策之同時，宜就人─機械─系統觀點，考慮人─物，人─作業有關之對策。

(4) 意願(幹勁) ─有關意願之類型和其滋生過程及腦波型狀如表1、表2。

在控制室從事儀表操作的工作，由於是種經常且固定性的單調作業，工作人員往往會不小心或心不在焉，致產生疏忽而做錯誤的操作，事實上這是人表現出來的一種心理現象或是缺點，然而只要是人，都會有這種現象。為了預防人類心理上的缺點，在必要的時間與地點，我們必須要確實地將大腦之意識水準予以提高，以確認行為或對象的正確性，來確保安全。依橋本邦衛教授之研究指出，人類大腦之意識水準可以分為五階段(如表3)，然在日常的正規作業，大部份均處在水準Ⅱ(正常而鬆弛狀態)，就人體工學觀點宜使大腦之意識水準維持Ⅱ階段，才不會發生人為失誤，但在非正規作業時宜將其轉換為水準Ⅲ(正常而清楚狀態)。在大腦生理學經證實有下列事實：

1. 末梢肌肉知覺中，口腔肌肉運動所傳導之刺激的確能使大腦處於正確處理之狀態，且扮演著重要的角色。

3. 將手指伸直，手指指出對著對象物或人，同時眼睛亦注視著對象，並大聲喊出，所謂的指認呼喚確實能提升大腦的意識水準。

當大聲喊出時是經自己耳朵的聽覺，人們更能確認自己的行為是否正確，因而可以得到口、耳雙重可靠的正確性，另由於指認動作所產生的口與手臂的肌肉運動，可以同時刺激大腦，提高意識水準之清晰及緊張度，而使行動的正確度提升。

另根據實驗研究顯示，在指認呼喚所產生之行動信賴性與不進行指認呼喚所產生之行動信賴性相比較，發現有顯著差異，實施指認呼喚時證實能提高正確性3~5倍。

結論

安全的層面雖然很多，但是，最終追究的結果，會發現主要是人為因素所造成的。而人為因素的原因主要是人的心理所造成的；其中，大部分是人的生理極限所造成的。此時，一眛的要求人，而不去改善環境因素，是於事無補的。只有讓人所接受到的訊息能在其有效處理的範圍內，災害事故的發生率才能有效的降低。

課後測驗

1. 布魯緬梭 (M. Blumenthal) 的系統模式理論内容為何？

2. 安全的三個層面為何？各層面的詳細內容有哪些？

3. 人為失誤中常見的錯誤現象有哪些？不注意的現象有哪些？引起不注意的原因為何？

4. 人為失誤災害事故防止對策至少應包括哪些項目？各項目的內容為何？

5. 請說明指認呼喚與大腦生理學的關係。

參考文獻

1. 李樹華，工安講義，1998。

2. 李開偉著，人因工程基礎與應用，全華科技圖書股份有限公司：台北市，1999。

3. K.H. E. Kroemer and E. Grandjean, Fitting the task to the human, fifth edition, A textbook of occupational ergonomics, Taylor & Fracies, 1997.

4. Neville Stanton, Human factors in consumer products, Taylor & Fracies, 1998.

水準	腦波形狀	意識狀態	注意作用	生理狀態	潛在失誤 error potential (信賴性)
0	δ波	無意識失神	零	睡眠腦發作	0
Ⅰ	θ波	下意識 Sub-normal	不注意	疲勞，單調嗜睡，醉酒	< 0.9
Ⅱ	α波	正常 normal 鬆弛 relaxed	心向內 Passive	起居安靜、休憩正常作業時	0.99~0.999999
Ⅲ	β波	正常 normal 清醒 clear	注意向前 active	積極活動時	> 0.999999
Ⅳ	β波或紡錘波	過度緊張 Hyper-normal	凝集1點停止判斷	感情興奮時緊急防衛反應	< 0.9